_____________________
miejscowość, data
Kazimierz Siewiera Polart – Dom Sztuki Ludowej
Rynek Starego Miasta 10
00-272 Warszawa
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY
Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Imię i nazwisko: ____________________________________________________________________
Adres: ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Data odbioru rzeczy: ________________________________________________________________
_____________
Podpis
